利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

利医保处字〔2025〕第10号

当事人（姓名或名称）：利辛县人民医院                                          

统一社会信用代码： 1234**********8846                                                                                          

单位地址: 利辛县淝河路与文州路交叉口

本机关于2025年4月28日至7月15日对你院进行了调查，经查，发现你院实施了如下违法行为：

一、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

利辛县人民医院违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的限药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料......定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，该院收费室工作人员袁某因工作失职，将谭某学2022年12月8日-2022年12月21日期间在利辛县人民医院康复科因意外伤害收治进行理疗的医疗费用按照普通住院进行医保结算，违规进行医保结算涉及次数计1次，涉及违规金额6243.17元。

以上一项问题共涉及违规金额6243.17元。

以上违法事实，主要证据如下： 

1、安徽省利辛县人民法院民事调解一份、情况说明一份，证明谭某学受伤存在第三方责任；

2、谭某学住院病历一份及医保结算报销单一份证明该院存在“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违规行为；

3、问话笔录二份，该院存在“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违规行为；

4、现场检查记录单一份，证明执法人员现场发现该院存在医保违规问题事实记录情况。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

    现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（六）项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定，本机关责令该院改正上述违法行为，并拟对该院做出如下行政处罚：追回谭某学违规所得的医保基金6243.17元，缴至指定的县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：3405************8888），该院处违规金额1.5倍的罚款，计9364.76元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：7700*******0320），上缴国库。并责令你院立即整改。                       

    依据《行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你院在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                    利辛县医疗保障局（公章）

                                     2025 年 7 月 24 日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）