利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

利医保处字〔2025〕第12号

当事人（姓名或名称）：刘*                                          

身份证号：3421**********4045                                                                                         

个人地址:利辛县王人镇高寨村小韩**号

本机关于2025年4月28日至2025年4月29日对你进行了调查，经查，发现你实施了如下违法行为：

一、故意隐瞒意外伤害事实骗取医保基金

刘*违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定,通过故意隐瞒受伤事实原因，违规进行医保结算、骗取医保基金涉及次数计1次，涉及违规金额29788.33元。

以上一项问题共涉及违规金额29788.33元。

以上违法事实，主要证据如下： 

1、安徽省亳州市中级人民法院民事判决书一份，证明王某敢（他人）受伤存在第三方责任；

2、刘*医保违规问题现场检查记录单一份，证明执法人员现场发现当事人涉嫌医保违规行为；

3、刘*问话笔录一份，证明刘*故意隐瞒意外伤害事实骗取医保基金医保违规行为；

4、王某敢住院病历一份及医保结算报销单一份证明刘*故意隐瞒意外伤害事实骗取医保基金医保违规行为；

5、中国建设银行现金缴款单一份、情况说明一份，证明刘*骗取医保基金后主动退回医保基金。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

从轻处罚的理由：鉴于当事人主动投案自首，在调查期间，积极配合查处、及时退回医保基金的行为，根据《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十二条第一款第（一）项、第（二）项规定，建议给予从轻处罚。

    本机关认为，你的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回……个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”的规定，构成医保违规行为。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》第三十五条规定，本机关责令你改正上述违法行为，并拟对你做出如下行政处罚：退回违规收取的医保基金29788.33元，缴至指定的县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：3405************8888），处造成违规金额2倍的罚款，计59576.66元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：7700*******0320），上缴国库。并责令你立即整改。

    依据《行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                   利辛县医疗保障局（公章）

                                     2025 年 7 月 23 日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）