利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

利医保处字〔2025〕42号

当事人（姓名或名称）：李*洪

身份证号: 3421**********4901  

地址：利辛县马店镇桃园村红星庄**户                      

本机关于2025年8月22日对你（个人）进行了调查，经查，发现你（个人）实施了如下违法行为：

一、隐瞒第三方责任骗取医保基金支出

李*洪违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，于2023年12月26日——2025年4月17日期间，隐瞒第三方责任骗取医保基金支出，报销其2023年10月10日——2023年10月23日、2025年2月4日——2025年2月7日在利辛县人民医院住院治疗的费用，涉及违规金额5794.3元。

以上一项问题共计违规次数2次，涉及违规金额5794.3元。

以上违法事实，主要证据如下： 

主要证据及证明事项：1.李*洪住院结算单、问话笔录二份证明李*洪存在隐瞒第三方责任骗取医保基金违规行为；2.当事人李*洪相关文件《利辛县公安局交通管理大队道路交通事故认定书》、《民事起诉状》、《安徽省利辛县人民法院民事调解书》证明李*洪2023年10月10日发生的交通事故存在第三方责任：3.李*洪《利辛县基本医保意外伤害住院报销申请表》、《亳州市意外伤害住院医保报销承诺书》证明李*洪存在隐瞒第三方责任骗取医保基金违规行为。

对当事人陈述、申辩或者听证意见采纳情况及理由：无

    你（个人）的上述医保违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，构成造成医保基金损失违规行为，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》第三十五条的规定，本机关责令你（个人）改正上述违法行为，退回违规收取的医保基金5794.3元，缴至县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：3405************8888），并决定对你（个人）处违规金额3.5倍的罚款，计20280.05元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：7700*******0320）上缴国库的处罚，并责令你（个人）立即整改。

    依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你（个人）在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                              利辛县医疗保障局

                              2025 年 10 月 15 日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）