利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

                                                    利医保处字〔2024〕第12号

当事人（姓名或名称）：利辛县王市镇刘元行政村卫生室

医疗机构执业许可证登记号:PDY71************D6001    

地址：利辛县王市镇刘元行政村                       

法定代表人（主要负责人）：吴*峰                  

本机关于2024年8月22日对你卫生室进行了调查，经查，发现你卫生室实施了如下违法行为：

一、冒用其他医保医师服务编码进行医保结算

1.该卫生室违反《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障协议医师管理办法》规定，该村室吴*峰冒用沈*涛医保医师服务编码进行医保结算，计1864次，涉及违规金额30509.89元。

二、无资质进行医保结算

1.该卫生室违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，该村室冯*、吴*峰在解除医保医师协议的情况下开展医保结算报销，计227次，涉及违规金额3701.51元。

三、虚构诊疗项目收费

1.该卫生室违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，该村室在2024年8月8日-8月20日虚构“皮肤牵引术”涉及条数21次，涉及违规金额123.75元；“牵引(颈椎土法牵引)”涉及条数21次，涉及违规金额213.75元；“红外线治疗(太阳灯治疗)”涉及条数21次，涉及违规金额55.13元；共计63次，涉及违规金额392.63元。

以上3项2154条问题共涉及违规金额34604.03元。

以上违法事实，主要证据如下： 

主要证据及证明事项：1、问话笔录三份，证明当事人存在医保报销医保违规行为；2、利辛县王市镇刘元村卫生室医保结算数据记录证明该卫生室村医冯*、吴*峰存在无资质进行医保结算及吴*峰冒用沈*涛医保医师服务编码进行医保报销行为：3、现场检查记录单一份，证明执法人员现场发现当事人涉嫌医保违规问题事实记录情况。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

    你卫生室的上述医保违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（七）项、第四十条第一款第（三）项的规定，构成医保违规行为。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（七）项、第四十条第一款第（三）项的规定，本机关责令你卫生室改正上述违法行为，按照《责令退款通知书》规定，退回违规收取的医保基金34604.03元，缴至县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：34**********998888），并决定对你卫生室处冒用其他医保医师服务编码进行医保结算、无资质进行医保结算违规金额一倍的罚款，计34211.4元，处虚构诊疗项目收费违规金额二倍的罚款，计785.26元，总计34996.66元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：77***********0320）上缴国库的处罚，并责令你卫生室立即整改。

    依据《行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你卫生室在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向亳州市医疗保障局或者利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                    利辛县医疗保障局（公章）

                                    2024 年 10 月 14 日