利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

                                              利医保处字〔2024〕第6号

当事人（姓名或名称）：利辛县胡集镇孙林社区卫生室

统一社会信用代码：PDY71************D6001

住所或地址：利辛县胡集镇孙林社区  

（单位）法定代表人（主要负责人）:孙*奇

本机关于2024年8月20日对你村卫生室进行了调查，经查，发现你村卫生室实施了如下违法行为：

一、冒用其他医保医师服务编码进行医保报销

该村卫生室违反《安徽省医疗保障协议医师管理办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，在2023年6月30日-2024年7月10日期间，村医孙*奇冒用医师孙*医保医师服务编码进行医保报销，涉及条数计1005次，涉及违规金额23229.41元。

二、无资质进行医保报销

该村卫生室违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，村医孙*奇在2023年6月2日-2024年7月10日期间，暂停医保医师服务协议后违规进行医保结算，涉及条数计356次，涉及违规金额8521.33元。（该问题已于2024年7月4日下达处理决定（利医保中心〔2024〕42号））

以上二项1361条问题共涉及违规金额31750.74元。

以上违法事实，主要证据如下： 

主要证据及证明事项：1、问话笔录两份，证明孙*奇冒用医师孙*医保医师服务编码进行医保报销及无资质进行医保报销违规行为；2、利辛县胡集镇孙林社区卫生室医保结算数据记录证明存在冒用医师孙*医保医师服务编码进行医保结算行为、无资质进行医保报销：3、现场检查记录单一份，证明执法人员现场发现当事人无资质进行医保报销涉嫌医保违规问题事实记录情况。 

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

    现根据你卫生室的上述医保违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（七）项的规定，构成造成医疗保障基金损失医保违规行为，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（七）项的规定，本机关责令你村卫生室改正上述违法行为，按照《责令退款通知书》对你村卫生室做出如下行政处罚：退回违规收取的医保基金23229.41元，缴至县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：34**************8888），并决定对你卫生室处违规金额一倍的罚款，计23229.41元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：77***********0320）上缴国库的处罚，并责令你卫生室立即整改。

    依据《行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你村卫生室在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向亳州市医疗保障局或者利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                    利辛县医疗保障局（公章）

                                  2024年10月15日