利辛县医保局2022年重点工作完成情况及

2023年重点工作计划

（2022年11月3日）

2022年，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，紧扣年内目标任务，突出主责主业，稳中求进、难中求成，各项工作有序推进，总体工作进展良好。根据《利辛县人民政府办公室关于提供县政府工作报告基础材料的通知》，现提供基础材料报告如下：

一、2022年工作情况

1.落实四项常规工作。一是强化医保基金监管。2022年2月9日，利辛县医保基金安全监管中心正式揭牌，至今共开展定点协议机构现场检查686次，共处理定点协议机构526家次，2022年1--10月共追回医保基金228.18万元；开展业务培训10余场，政策宣讲41场，发放政策宣传单18万余份，悬挂医保宣传条幅数量800余条，曝光的典型案例18起。二是落实药品集中带量采购。持续跟标落实国家、省集采药品、耗材最新集采成果，有效解决“看病贵”问题。截至目前，全县完成第二批（次年）国家集采中选药品采购进度达到100%，完成第四批国家集采中选药品采购进度达到100%，完成第五批国家集采中选药品采购进度达到100%，第六批国家集采中选药品采购进度达到42%。冠状动脉药物支架高值耗材实际采购进度达到109.49%，骨科关节、心脏起搏器高值耗材实际采购进度达到280.56%。三是高位、高效推进2023年度医保费征缴工作。9月28日，全县2023年度城乡居民医保费征缴工作培训会召开，9月30日，全县2023年度城乡居民基本医疗保险费征缴动员视频会议召开，分管县长参加会议，对全县2023年度医保费征缴工作再动员、再加压、再鼓劲。2022年10月，全县各级医保经办机构迅速行动，多渠道并进、多形式拓展、全方位展现，在全县范围内迅速形成了良好的医保缴费宣传氛围、掀起了缴费热潮。四是助力常态化疫情防控。继续落实“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治；印发《利辛县医保局关于压实县主城区医保定点药店疫情防控常态化管理责任的通知》，督促全县定点药店落实疫情防控措施；开展药店“一退两抗”购药信息排查比对，通过大数据比对的方式对已销售未上传的药店进行日通报、日整改，及时推送相关部门查处，切实发挥药店的疫情防控“哨点”作用，慎终如初参与疫情防控。 

2.实施三项重点工程。一是实施医保民生工程。2022年县医保局按照省、市统一部署,开展重特大疾病医疗保险和救助工程，增强基本医保主体保障功能，提高大病保险保障水平，加大医疗救助保障力度。2022年，全县城乡居民参保141.6525万人，按常住人口计算参保率119.31%。1—10月全县城乡居民补偿受益250.14万人次，基金累计支付73418.07万元，住院补偿比例 73.68%；大病保险补偿费用13831.79万元，起付线以上合规费用报销比例62.73%；医疗救助支出 7878.64万元。上半年，全县医保民生工程在全市考核中排名第一；三季度，全县医保民生工程在全市考核中排名第二。二是有效衔接乡村振兴建设。2022年度全面落实“特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口”分类资助参保政策，资助重点群体参保群众81456人，资助资金2122.9万元；每月与县乡村振兴、县民政部门对接，实时更新特困、低保、返贫致贫人口等人员属性。截至目前，接收县民政部门推送信息10批，乡村振兴部门推送信息10批，已全部在医保平台进行身份信息标识；向乡村振兴、民政部门推送经三重保障后自付部分超过10000元的人员信息9批，涉及78809人次，由乡村振兴和民政部门对困难情况进行调查核实，并采取针对性的帮扶措施，坚决防范因病规模性返贫。三是开展医保行风建设提升行动。2022年，县医保局在全县范围内择优选取了一批乡镇医保办、村医保站、定点医院及定点药店，开展省、市级经办服务示范点建设，严格按照建设标准为其提供经办人员培训及购置电脑、打印机、查询机等硬件设备，积极开展行风建设提升行动。

3.启动三项改革。一是扎实开展医保支付方式改革。2022年，县医保局严格按照市医保局相关工作要求指导各医院做好上传数据反馈问题整改，稳步推进DIP医保支付方式改革工作。9月底前，全县DIP数据共上传231982条，完成了按区域点数分值付费改革病案数据收集、病种分组等基础性工作；年底前配合协助市医保局完成模拟付费工作。二是启动医保“无感”支付。2022年，全县顺利实现二级以上医疗机构医保电子凭证全流程应用，利辛县人民医院、利辛县中医院、亳州宝璋医院及“双通道”定点药房实现医保“刷脸”结算；县级医保政务服务大厅配置医保自助服务一体机、提供引导使用服务，医保窗口实现经办业务扫码应用、“刷脸”办理，初步实现医保支付无感、服务便捷的目标。其中，利辛宝璋医院在全市率先实现医保电子凭证生物混合“刷脸”支付。三是创新开展"听铃音，发短信”便捷办理异地就医备案新模式。今年以来，县医保局立足于解决参保群众急难愁盼问题和天天有感的关键小事，找准异地就医备案中“堵点”问题，优化异地就医备案服务，通过协同通信系统，于2022年10月24日成功探索并实施"听铃音，发短信”便捷办理异地就医备案新模式。新模式既落实了告知承诺制，又简化了申办流程，节省了经办人员接听电话时间和患者申请时间，极大提高了服务效率和参保群众的满意度、获得感，彰显了医保服务的温度和以人为本的服务理念。

4.顺利实施四项新政策。一是“健康口腔”暖民心行动。2022年，县医保局通过扩大医保支付范围、提升医保报销比例的方式扎实推进“健康口腔”暖民心行动，全力解决参保群众”看牙贵”的问题。二是职工门诊共济政策。全面贯彻落实省医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制》文件，组织本单位职工集中学习政策文件，积极做好新政策上线前培训、报销测试工作，7月1日全县职工门诊共济保障政策平稳实施、顺利落地。三是职工医保政策。2022年5月，全市出台《关于调整城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》，对现行职工医保政策进行了5项调整。同期，县医保局在持续做好政策宣传的基础上，制定了实施细则，印发了《利辛县基本医疗保险领导小组关于调整利辛县城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》（利医保组〔2022〕1号）。在前期广泛宣传基础上，2022年5月，新政策平稳过渡、顺利实施。四是重特大疾病医保救助制度。在继续执行《亳州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》的基础上，在全市率先出台《利辛县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，细化政策实施办法，夯实医疗救助托底保障。

二、2023年重点任务

1.城乡居民基本医保和城镇职工基本医保费用征缴。全面做好2023年度城乡居民医保的参保缴费工作，确保参保率达到96%以上；做好职工医保费用征缴，实现应保尽保。

2.DIP支付方式改革。正式全面启动DIP实际付费。同时，保持原有的付费方式和DIP付费方式双轨运行，定期进行数据比对分析，保持相对平衡；开展区域内县域医共体及各定点医疗机构按病种分值付费清算工作;配合市医保局开展DIP改革工作的评估研究，完善DIP改革工作方案。

3.长三角医保“一体化”服务体系建设。持续扩大异地就医门诊、住院即时结报覆盖范围，切实配合省、市相关系统数据更新，推进长三角地区医保门诊、住院医药费用即时结报。

4.巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。及时足额做好六类特殊人群的参保缴费资助工作，确保应保尽保；加大与民政、乡村振兴部门的数据比对，及时掌握新增致贫人口数据，并及时在医保系统准确标识身份类别，确保动态覆盖；对基层经办机构摸排反馈问题及时整改反馈。

5.重特大疾病医疗保险和救助工程。发挥基本医保主体作用，城乡居民住院医药费用政策内报销比例达70%以上；增强大病保险减负功能，政策内报销比例达到60%，落实好六类特殊人群大病保险、医疗救助倾斜支付。

6.疫情防控常态化。对定点药店销售“一退两抗”类药品实名登记及系统上传情况进行比对，常态化开展定点零售药房监管，切实发挥药店“哨点”作用；及时准确上解新冠疫情医保专项资金。

7.药品集中带量采购。根据国家组织集中药品采购的执行时间，动态跟踪各批次、各品种药品采购的进度，完成每个批次的约定采购量，实现国家组织“4+7”药品采购直接结算。

8.医保行风建设暨示范点创建。持续完善县、乡、村三级医保经办体系，加大基层经办人员业务培训，提升服务能力；扩大省、市示范点建设范围，严格按照创建要求对标对表，扎实做好需求配置工作；全面落实好差评制度，强化外部监督管理。

9.医保基金监管。持续深入学习和贯彻医保基金安全政策法规，利用基金宣传月活动扩大政策知晓率；持续开展“三假”专项整治（假病人、假病情、假票据）和国家、省、市及各类举报案件；继续常态化开展监督检查,确保实现"三个全覆盖"：自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖、抽查复查全覆盖；健全基金监管长效机制建设（联合检查、异地协查、问题线索移送），守好群众的“看病钱”；加快实施医保基金使用事前、事中、事后全流程智能监管；积极推进医疗保障违法失信行为责任主体信用监管，依法依规开展失信联合惩戒；引入第三方力量,协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。

10.探索新型管理模式。学习借鉴先进地区典型经验，积极探索职工慢性病认定和意外伤害调查理赔交商业保险公司承办的新型模式。