亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡 居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》 （皖政办[2019] 14号）和《安徽省医疗保障局关于印发＜安徽省 统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）＞ 的通知》（皖医保发〔2019〕11号），统一全市城乡居民基本医疗 保险和大病保险保障待遇，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实 党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神，坚持兜底线、织密网、建机制，整合 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡 居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理 更加规范、医疗资源利用更加高效。

二、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有 结佘的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。

（二）有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、 医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。

（三）保障基本，提升质量。坚持以保障基本为主，完善门诊、

住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

三、保障待遇

参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内 医药费用，按以下规定执行：

（一）门诊。

1.  普通门诊。在参保县区内一级及以下医疗机构发生的普通门 诊医药费用报销比例为55%。起付线为零，年度报销限额为每人 200元，城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用；门诊报销单次 限额：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和其他一级医疗机构为 50元、村卫生室（社区卫生服务站、社区诊所）为25元。
2.  常见慢性病门诊。省内、省外医疗机构发生的常见慢性病门 诊医药费用报销比例分别为60%、50%。起付线为零，月封顶线300 元，年度累计报销限额为3000元。
3.  特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药 费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类 别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊 医药费用按省外医疗机构住院政策报销，起付线2000元。
4.  大额医药费用门诊。在二级及以上定点医疗机构普通门诊医 药费用年度累计超过1000元以上的部分（慢性病或特殊慢性病除 外），报销比例为30%，年度累计报销限额为3000元，可年底一次 报补。

5.18周岁以下的苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病 患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专 用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报 销，年度累计报销限额为2万元。

6.在校大学生普通门诊保障待遇。可继续执行原有的普通门诊 统筹资金学校包干使用办法。我市在校大学生自2020年1月1曰 起参加属地城乡居民基本医疗保险并享受其待遇政策。

（二）普通住院。

1.  起付线与报销比例。

一级及以下医疗机构起付线2⑻元，报销比例90%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例85%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%;

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

医疗机构上年度次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住 院费用的80%及以上的，执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线 增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计 算（不足2000元的按2（X）0元计算，最高不超过1万元），报销比 例60%。

2.  封顶线与保底报销。

（1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计 封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费

等），封顶线30万元。

（2 ）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销， 报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

3.  特别规定。

（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地 外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再 降低10个百分点。

（2）参保人员到我市确定的毗邻省外协议医疗机构住院，参 照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。

（3）住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省级新农合 按病种付费工作的通知》（卫办秘〔2018〕451号）执行；透析治 疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政 策。

（三）分娩住院。

分娩（含剖宫产）住院定额补助800元。有并发症或合并症住 院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）意外伤害住院。

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他 方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他 方责任的意外伤害住院医药费用报销办法另行制定。因见义勇为或 执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行， 申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（五）大病保险。

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病 保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.  起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1 万元。
2.  报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例 60%； 5 —10万元段，报销比例65%; 10—20万元段，报销比例 75%； 20万元及以上段，报销比例80%。
3.  封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗 机构大病保险封顶线20万元。大病保险封顶线分省内、省外单设， 不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省 内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医 疗机构封顶线政策。

四、有关要求

（一）各县区要保持政策统一性，不得擅自调整待遇标准。建 档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行，跨省 异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。

（二）市医保局要按照《安徽省医疗保障局关于印发＜安徽省 统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）＞ 的通知》（皖医保发〔2019〕11号）及本实施方案要求，落实待遇 计算公式、慢性病用药目录、负面清单等内容。

（三）本实施方案自2019年7月1曰起施行，由市医保局负

责解释。相关配套实施细则由市医保局会同有关部门另行制定。