城关镇佛镇集“10•31”车辆伤害事故调查报告

2020年10月31日，城关镇佛镇集王某砂石料场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约53万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定，经县政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县卫健委和城关镇政府等单位人员组成的城关镇佛镇集“10•31”车辆伤害事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察取证，查阅相关单位资料，询问有关人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

经调查认定，城关镇佛镇集“10•31”车辆伤害事故是一起因货运司机违规操作铲车、维修工人安全意识不强以及企业管理混乱而引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

事故发生单位：王某砂石料场，2020年3月开始经营，未取得营业执照，负责人王某，男，汉族，群众，41岁，身份证号：3412271982********。

（二）事故相关人员情况

1.王某，男，汉族，身份证号码：3412271982********，王某砂石料场负责人。

2.杨某磊，男，汉族，身份证号码：3421301982********，铲车维修工人，在本起事故中死亡。

3.赵某伟，男，汉族，身份证号码：3416231980********，货物运输司机。

（三）涉事车辆信息

事故车辆为铲车，该铲车整机重17.2t，外形尺寸(长X宽X高)8185mmX3000mmX3465mm,产品编号为1500FL014235，出厂日期2014年，轮式装载机，型号LW500FL，额定重量:5.0t。

（四）事故现场情况

事故现场位于利辛县城关镇佛四村南北水泥路中间段路西侧约100米王某砂石料场，料场南侧是东西沟，东侧为看管鱼塘房屋，北侧为养殖大棚，西侧为耕地。目前，该砂石料场已拆除复耕。

（五）事故发生经过

2020年10月31日早上，王某到张某田（音译）修车铺找人修砂石料场铲车，张某田安排杨某磊去维修。10时许，杨某磊到达王某砂石料场开始修车。10时37分，赵某伟驾驶货车（皖SE5927）到王某砂石料场内拉货，看到杨某磊在修铲车，二人交谈几分钟后，杨某磊让赵某伟帮忙把铲车往东开。10时43分，赵某伟把铲车由西向东开了约10米停下来，杨某磊走到车后方，蹲下准备检修。赵某伟遂熄火准备下车，未将档位归于空挡。杨某磊又让赵某伟调整铲车方向，赵某伟在打火时因疏忽大意没有检查档位，致使铲车启动后倒车，碾压到正在车下维修的杨某磊。

（六）事故报告情况

事故发生后，县应急管理局未接到关于该事故的报告。

二、事故现场应急处置情况

（一）事故救援及救治情况

事故发生后，赵某伟立即查看杨某磊受伤情况并打电话给砂石料场老板王某；10时46分，赵某伟拨打了120急救电话，同时王某及其妻子周某凤到达现场；10时53分，王某驾驶汽车与赵某伟一起将杨某磊送到利辛县中医院进行救治，经医生检查后确认杨某磊已无生命体征。      

（二）人员伤亡、善后处置和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者杨某磊，事发后，经城关镇人民调解委员会调解，死者杨某磊父亲杨某礼和赵某伟妻子李某、王某签订赔偿协议和谅解书，赔偿死者家属人民币53万元，赔偿款已到位。

（三）其他情况

事故发生时天气多云转小雨，气温在20-22摄氏度，东风1-3级。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

1.赵某伟，应铲车维修工人杨某磊要求帮助杨某磊挪铲车，在第一次熄火时误将档位挂至倒挡上。被害人杨某磊再次让赵某伟打火移动铲车方向时,赵某伟因疏忽大意没有检查档位，致使铲车打火后向后倒车，将车下正在修车的杨某磊轧死。

2.杨某磊，安全意识淡薄，让未经过培训的赵某伟帮忙操作铲车，忽视作业现场存在的安全风险。

（二）事故的间接原因

王某，砂石料场负责人，未依法履行现场机械安全管理职责。

四、事故有关责任人员存在的问题及处理建议

（一）建议不予追究责任人员

杨某磊，男，铲车维修工人，安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全风险，未确保安全的情况下违规冒险作业，鉴于死亡，免于追究责任。

（二）已追究刑事责任人员

赵某伟，男，在未确保铲车空挡的情况下启动车辆，导致车辆移动将杨某磊碾压致死，对此次事故的发生负有直接责任，2021年3月11日，赵某伟因过失致人死亡罪被利辛县人民法院判处有期徒刑三年，缓刑四年。

（三）建议行政处罚人员

王某，男，砂石料场负责人。在事故发生后瞒报事故。其违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定[1]，由县应急管理部门依据第三十六条第一项规定对其进行行政处罚[2]。

五、事故防范措施建议

（一）城关镇政府，要深刻汲取事故教训，认真开展建材领域的隐患排查和安全检查，督促企业落实安全生产责任制，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，彻底排查治理安全隐患，对存在的各种安全隐患要切实做到早发现、早治理，确保不发生各类安全事故。

（二）各乡镇人民政府、各相关部门和企业单位要深刻汲取事故教训，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，增强红线意识、底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的工作要求，严格落实党委政府领导责任、部门安全监管责任、企业安全生产主体责任。企业要建立健全并落实全员安全生产责任制，健全完善并落实各项安全生

[1]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

[2]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的。

产规章制度和操作规程，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患，坚决防止类似事故再次发生。

（三）各乡镇人民政府、各相关部门，分析事故原因，举一反三，深入查找自身在安全监管方面存在的问题和不足，全面组织开展安全生产大检查和隐患整改，严格查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法违规行为，落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。    

城关镇佛镇集“10•31”车辆伤害事故调查组